Quel est le rapport entre le fromage suisse et la sécurité en moto? Les trous. Il faut se méfier des trous dans le fromage.
Prenons l’exemple d’un accident de moto réel survenu en 2019. L’accident en question s’est produit à une petite intersection sur une route droite, propre et sèche, par temps ensoleillé. Les seuls véhicules impliqués étaient des motos qui circulaient dans le contexte d’une randonnée de groupe, et il n’y avait pas d’autres véhicules dans les environs au moment de l’accident. Tous les conducteurs étaient des motocyclistes expérimentés et compétents et ils avaient suivi une formation de pointe en conduite sur route. Personne n’a été sérieusement blessé, mais un des pilotes n’a pas pu continuer sa route parce que sa moto était trop endommagée.
Le Pilote 1 était le chef de file. Avant de tourner à droite sur une petite route afin de se rendre vers un espace de stationnement, il n’a pas fait signe au pilote derrière lui de s’arrêter pour marquer la bifurcation. Il a supposé que les membres du groupe le verraient quitter la route principale et qu’ils le suivraient tout simplement. L’erreur commise? Le chef de file n’a pas bien défini la tâche ou bien choisi l’endroit où s’arrêter pour marquer la bifurcation.
Conscient que les derniers membres du groupe ne voyaient pas l’intersection, le Pilote 2 s’est arrêté sur place pour marquer la bifurcation. L’erreur commise? Il s’est arrêté dans un endroit où il était peu visible pour les pilotes suivants.
En s’approchant du groupe de tête, le Pilote 3 n’a pas aperçu tout de suite le Pilote 2 qui marquait la bifurcation, ni les autres pilotes déjà arrêtés dans l’espace de stationnement. En les apercevant, une fraction de seconde plus tard, il a freiné très vigoureusement et s’est arrêté complètement dans la voie. L’erreur commise? Il n’a pas vérifié ce qui se passait derrière lui avant de freiner si intensément.
Comme le Pilote 4 suivait attentivement le Pilote 3, il a réussi à freiner à temps pour éviter la collision. L’erreur du Pilote 4? Aucune. Mais c’est malheureusement celui qui a le plus souffert de l’accident.
Le Pilote 5 était concentré sur les Pilotes 3 et 4 devant lui, mais il a eu un moment de distraction en apercevant les autres motocyclistes dans l’espace de stationnement, précisément au moment où le Pilote 3 freinait avec force. Résultat : le Pilote 5 n’a pas eu le temps de ralentir et de bifurquer, et il est entré en collision avec les Pilotes 3 et 4. L’erreur commise? Avoir cessé de se concentrer sur les dangers les plus immédiats, c’est-à-dire des pilotes qui roulent devant.
Cet exemple illustre bien le modèle du fromage suisse en matière de causalité d’accident. Élaboré à l’origine par Dante Orlandella et James T. Reason de l’Université de Manchester, au Royaume-Uni, ce modèle est utilisé pour faire l’analyse et la gestion des risques dans différents domaines, comme la sécurité aérienne, l’ingénierie et les soins de santé, et il est à la base du principe de sécurité par couches de défense.
Le modèle du fromage suisse consiste à établir une série de barrières, représentées par des tranches de fromage. Les trous dans les tranches représentent les faiblesses des différents éléments d’un système, la taille de l’emplacement des trous variant d’une tranche à l’autre. On observe un échec du système lorsqu’on se retrouve momentanément avec des trous dans un même axe, sur toutes les tranches, ce qui crée alors une « trajectoire de risque potentiel » selon Reason.
Dans l’exemple dont nous venons de parler, aucune des petites erreurs prises isolément n’aurait suffi à déclencher cet accident. C’est seulement parce qu’ils se sont retrouvés alignés dans un même axe au même moment que les trous ont créé une trajectoire de risque. En éliminant n’importe quelle des petites erreurs de cet événement, il n’y aurait jamais eu d’accident.
Quelle leçon peut-on tirer de tout cela? Que de très petits changements aux étapes initiales d’un événement peuvent engendrer des conséquences très différentes. Pris isolément, un mauvais positionnement dans la voie, une vitesse mal adaptée à la circulation ou aux conditions routières, une distraction ou un bref moment d’inattention seront généralement sans conséquence. Toutefois, dans certaines circonstances, l’alignement des trous peut trop facilement mener à un échec du système. Un accident de moto.
Un conseil? Surveillez de près les trous dans le fromage suisse. Il y en a partout.
